〇サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者研修の基礎研修修了証書(修了済の方のみ)、本人確認書類の控えをお手元に用意してから入力してください。
申込期限 令和7年6月6日(金)
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申込方法の別 |
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設置主体(法人)名称 (例:特定非営利活動法人KCN) |
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代表者役職名 |
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代表者氏名 |
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〇こちらの住所に受講決定通知及びテキストを発送いたします。送付先が事業所の場合は事業所名も記載してください。届かない場合がありますので、ご注意ください。
〇住所は郵便番号から検索して正しく入力してください。都道府県と市区町村のグレーの箇所は自動入力となりますので、編集はできません。
〇個人申込の場合は自宅住所を記載してください。
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法人住所 *送付先が事業所の場合は事業所名まで
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TEL |
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FAX |
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担当者名 |
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担当者メールアドレス |
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担当者メールアドレス(確認) |
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優先順位 |
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受講者氏名 |
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フリガナ |
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難漢字 |
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〇戸籍上の氏名を記載してください。
〇斉藤・齊藤・斎藤、渡邊・渡邉・渡辺、高橋・髙橋、山崎・山﨑など、お間違えないようにお願いします。
〇使用している漢字によってはお申し込み完了メールには?で表示される場合ありますが、データ上は問題ありません。
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生年月日 |
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e-ラーニングサイト登録用メールアドレス (注:受講者1人につき1アドレス) |
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事業所等名称 (例:あつぎ学びの場) |
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事業所所在地の区分 |
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上記事業所等のサービス種類 |
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サービス管理責任者等研修の修了状況について |
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修了証番号 (修了状況で1・2を選択した方のみ回答してください) |
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本人確認 |
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受講時に配慮を要する方 |
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画像認証 |

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