令和７年度 神奈川県意思決定支援ガイドライン研修
生活支援員編　申込フォーム

必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

こちらは生活支援員編の申し込みフォームです。
申し込み締め切り　令和７年１１月１４日（金）
設置主体(法人)名称
（例：特定非営利活動法人KCN）
代表者役職名
代表者氏名
法人住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
担当者氏名   
メールアドレス
メールアドレス（確認）
申し込み完了メールがこちらのメールアドレスに届きます。また、受講決定された場合、事前課題の視聴動画をこちらのメールアドレスへ配信いたします。
TEL  -  -    
FAX  -  -    
受講者氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
難漢字 システム上、旧漢字を入力すると「送信する」をクリックしても、送信できないことがあります。
その際は「入力画面へ戻る」をクリックし、旧漢字をひらがなに変え、この「難漢字ボックス」をチェックしてください。
後日事務局より問い合わせいたします。
チェックが入っていない場合、修了証書は上記入力された氏名で発行されますのでご了承ください。
生年月日（例：1987/01/25）西暦で記入してください   
事業所等名称（例：あつぎ学びの場）   
上記事業所等のサービス種類                    
職種   
優先順位   同一法人で複数申し込まれる場合は、優先順位を記入してください。
受講要件について
受講希望回：第１希望



＊受講日の指定はできません。受講希望回を選択した場合でも、定員の都合上ご希望に沿えない場合もございます。 　第２～第６回のどの回でも良いを選択された場合は、指定事業者において割り振らせていただきます。
受講希望回：第２希望



＊受講日の指定はできません。受講希望回を選択した場合でも、定員の都合上ご希望に沿えない場合もございます。 第２回～第６回のどの回でも良いを選択された場合は、指定事業者において割り振らせていただきます。
意思決定支援に関する研修の受講状況について 意思決定支援の研修受講歴についてお伺いいたします。 下記の研修について、今までに受講したことがあるものを選択してください。（複数選択可）未受講の場合は受講なしを選択してください。
受講時に配慮を希望         
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