意思決定支援ガイドライン研修申込

必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

設置主体(法人)名称 （例：特定非営利活動法人KCN）
（個人申込の場合は、個人と記入してください）
代表者役職名
代表者氏名
（個人申込の場合は、申込者様の氏名を記入してください）
法人住所（受講決定通知送付先。送付先が事業所の場合は、事業所名まで記入してください）
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
担当者氏名   
担当者メールアドレス
（こちらのメールアドレスに申込完了メールが届きます）
担当者メールアドレス
（こちらのメールアドレスに申込完了メールが届きます）（確認）
TEL  -  -    
FAX  -  -    
優先順位   同一法人で複数申し込まれる場合は、優先順位を記入してください。
受講者氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
難漢字 システム上、旧漢字を入力すると「送信する」をクリックしても、送信できないことがあります。
その際は「入力画面へ戻る」をクリックし、旧漢字をひらがなに変え、この「難漢字ボックス」をチェックしてください。
後日事務局より問い合わせいたします。
チェックが入っていない場合、修了証書は上記入力された氏名で発行されますのでご了承ください。
生年月日（例：1987/01/25）西暦で記入してください   修了証書に記載されるので、お間違えの無いようご注意ください。
事業所等名称（例：あつぎ学びの場）   
事業所所在地の区分         
上記事業所等のサービス種類   
職種   
受講希望日（第１希望）　






受講希望日（第２希望）＊第１希望で第２回～第６回を選択した場合、第２希望を選択してください





意思決定支援の研修受講歴についてお伺いいたします。
下記の研修で修了したものは修了証番号を記入してください。修了証書番号は修了証右上にある　第〇〇-〇〇号です。未受講の場合はなしと記載してください。
意思決定支援ガイドライン研修（共生推進本部室主催）
記載例：第〇〇－意KG〇〇〇号　＊未受講の場合はなしと記載してください
専門研修（共生推進本部室主催）
記載例：第〇〇－専KG〇〇〇号　＊未受講の場合はなしと記載してください
相談支援専門員研修【専門コース別】（障害福祉課主催）
記載例：第〇〇－専（意思）KG〇〇号　＊未受講の場合はなしと記載してください
サービス管理責任者等研修【専門コース別】（障害サービス課主催）
記載例：第〇〇－サ児専（意）〇〇〇号　＊未受講の場合はなしと記載してください
受講時に配慮を要する方         
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