令和7年度相談支援従事者スキルアップ研修
「障害者ケアマネジメント指導者養成研修」受講申込

必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

受講資格の確認
設置主体(法人)名称
（例：特定非営利活動法人KCN）
事業所等名称（例：あつぎ学びの場）   
所属先住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
TEL  -  -    
FAX  -  -    
メールアドレス
メールアドレス（確認）
受講者氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
難漢字 システム上、旧漢字を入力すると「送信する」をクリックしても、送信できないことがあります。
その際は「入力画面へ戻る」をクリックし、旧漢字をひらがなに変え、この「難漢字ボックス」をチェックしてください。
後日事務局より問い合わせいたします。
チェックが入っていない場合、修了証書は上記入力された氏名で発行されますのでご了承ください。
生年月日（例：1987/01/25）西暦で記入してください   修了証書に記載されるので、お間違えの無いようご注意ください。
優先順位   同一法人で複数申し込まれる場合は、優先順位を記入してください。
事業所の種類



  
計画相談件数
月平均の作成件数を記載。ない場合はなしと記載。
実務経験年数
〇年×ヶ月と記載。
研修受講歴　障害者ケアマネジメント養成研修（H17年度以前）   未受講の場合はなしと記載
追加研修（H１８年度、H１９年度に実施）   未受講の場合はなしと記載
研修受講歴　相談支援従事者初任者研修
修了証書の右上にある、修了証番号（第〇-△△△号）を記載してください。
神奈川県外で修了された場合は、番号を記載の上、修了証書の写しを添付してください。
研修受講歴　相談支援従事者現任研修
最新の現任研修の修了証書の右上にある、修了証番号（第〇-△△△号）を記載してください。神奈川県外で修了された場合は、番号を記載の上、修了証書の写しを添付してください。未受講の方はなしと記載ください。
研修受講歴　主任相談支援専門員養成研修
修了証書の右上にある、修了証番号（第〇-△△△号）を記載してください。 神奈川県外で修了された場合は、番号を記載の上、修了証書の写しを添付してください。未受講の方はなしと記載ください。
神奈川県外での研修修了   
神奈川県外での修了証添付１ 神奈川県外で受講された方は、確認が取れませんので修了証を添付してください。県内で修了された方は添付の必要はありません。
添付できない場合は、申し込み後に確認メールが届きますので添付して返信してください。
神奈川県外の修了証の添付２ 神奈川県外で受講された方は、確認が取れませんので修了証を添付してください。県内で修了された方は添付の必要はありません。
添付できない場合は、申し込み後に確認メールが届きますので添付して返信してください。
受講時に配慮を希望する方         
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